Еда и питье в родах

Отрывок из главы 20 "Об общепринятых идеях" книги М.Одена "Кесарево сечение"

Женщин в родах привычно сравнивают со спортсменами, которым рекомендуется поглощать в огромных количествах углеводы и белки, а также много пить, когда им предстоит максимальное напряжение сил (1). Авторы статей, посвященных питанию во время родов, полагают, что нам следует заимствовать опыт спортивной медицины (2). Вдохновившись подобными советами, многие специалисты- акушеры, в том числе работающие в больницах, убеждают женщин, у которых роды только начались, подкрепиться, например, макаронами. Затем, в активной фазе, им дают сладкое питье: "Вам нужны силы!"
Подобные идеи резко расходятся с нашим нынешним пониманием физиологии родов. Когда первая фаза родовой деятельности идет успешно, это свидетельствует о том, что в крови роженицы низок уровень гормонов группы адреналина. Низкий уровень адреналина и успешное развитие первого периода подразумевают, что скелетные мышцы (произвольная мускулатура) отдыхают, ведь низкий уровень адреналина и расслабление - это почти синонимы. Когда роды протекают максимально физиологично, роженица во время первой фазы родов стремится занять неподвижное положение. Если все скелетные мышцы расслаблены и женщина, скажем, лежит на боку или стоит на четвереньках, то она расходует мало энергии и ее потребность в углеводах минимальна, поскольку глюкоза - излюбленное топливо скелетных мышц.
Когда роды протекают легко, это, помимо прочего, говорит о том, что неокортекс - часть головного мозга, чрезвычайно развитая у человека, - отдыхает. Неокортекс - еще один орган человеческого тела, основным источником энергии которого служит глюкоза. Итак, когда снижается активность произвольных мышц и неокортекса, остаются только два органа, которые по-настоящему работают: мышца матки и древнейшая часть головного мозга - гипоталамус и гипофиз, небольшие древние по происхождению образования, которые имеются у человека, как и у всех млекопитающих. Их функция - выделять гормоны, участвующие в процессе родов.
Древнейший мозг расходует ничтожное количество энергии. Что же касается мышцы матки, то она относится к так называемой гладкой (непроизвольной) мускулатуре. Гладкие мышцы расходуют энергию в 20 - 400 раз экономнее, чем поперечнополосатые, к тому же они легко могут использовать в качестве "топлива" жирные кислоты (и предпочитают их глюкозе). Поскольку в человеческом организме много жировых запасов, опасность остаться без источника энергии гладким мышцам практически не грозит. Очень важно понимать, что гладкие мышцы, а иногда и скелетные тоже, могут использовать в качестве источника энергии жирные кислоты. В этом смысле весьма показательны результаты исследования Патерсона и его коллег (3). Чтобы объяснить их значение, напомним, что наличие в моче кетоновых тел означает всего лишь, что в качестве источника энергии организм воспользовался жирными кислотами. Патерсон показал, что у женщин, которые голодали двенадцать часов перед плановой операцией кесарева сечения, проводимой под общей анестезией, уровень кетоновых тел в моче был выше, чем просто у женщин в родах. Следовательно, рожающие женщины расходуют меньше энергии, чем те, которые ожидают операции вне родов.
Сравнение роженицы с марафонцем не только сбивает с толку, но может быть даже опасным. Побочные эффекты применения сахара во время родов неоднократно доказаны документально (4). Акушерам должно быть известно, что сахара в чистом виде имеют тенденцию снижать болевой порог и уровень максимально переносимой боли (5). Более того, есть сведения о том, что когда матерям во время родов внутривенно вводили глюкозу, интенсивность желтухи новорожденных была больше (6). У физиологов есть этому объяснение.
Сравнение роженицы с марафонцем чревато и другими ошибками. Например, нередко переоценивают ее потребность в жидкости. Часто пишут о том, что во время родов необходимо восполнять огромные потери воды, чтобы избежать обезвоживания и его последствий. На самом же деле потери жидкости во время родов не столь значительны благодаря повышенной секреции гипофизом антидиуретического гормона вазопрессина (задерживающего воду), а также из-за расслабления произвольных мышц. Когда начинаются роды, материнский организм имеет более чем достаточный запас воды - следует скорее опасаться водной интоксикации и пониженного содержания натрия в крови (7,8). Также доставляет неудобство наполненный мочевой пузырь, и это является дополнительной расплатой за то, что роды стали сравнивать с марафонским бегом.
Эти теоретические соображения нужно сопоставить с тем, что мы можем понять, изучая поведение женщин в родах. В течение нескольких десятилетий в больнице и в домашних условиях у меня была возможность наблюдать за поведением тысяч женщин, которых не уговаривали и не отговаривали пить или есть во время родов. Несмотря на всегда бывающие исключения, мы можем вывести несколько простейших закономерностей. Первая: роды редко начинаются, если беременная женщина голодна. Это и понятно, поскольку от голода в крови обычно повышается уровень гормонов группы адреналина. Вторая закономерность: когда роды вступили в активную фазу, женщины, как правило, не едят. Если женщина ест, то у меня возникают серьезные сомнения в том, что она действительно рожает. Роды - трудный диагноз. Когда у женщины схватки каждые 5 минут и ей говорят, что раскрытие шейки - 1-2 см, у нее возникает уверенность, что она, несомненно, рожает. Такая диагностика зачастую ведет к затяжным родам, при этом повышается и вероятность хирургического вмешательства, перед которым нужен будет наркоз. Если женщине действительно хочется есть, значит, ее нужно накормить, чтобы уровень адреналина снизился и роды в самом деле могли начаться. Часто будущие матери отправляются в больницу в период предвестников, но роды никак не начинаются, так как им не разрешают утолить голод. Третья закономерность: как показывает мой личный опыт, женщины, которые действительно чувствуют себя раскованно и которым никто не внушал, что им "нужны силы", предпочитают выпить лишь немного воды, но никак не сладкого питья. Часто у них возникает острое желание сделать глоток воды прямо перед непреодолимыми последними потугами, которые вызваны так называемым рефлексом изгнания плода (это признак резкого выброса адреналина).
Следует напомнить, что во многих больницах долгое время действовал строгий запрет принимать пищу и питье во время родов. Целью запрета было предотвратить тяжелые осложнения на фоне общей анестезии, когда при полном желудке обратный заброс твердой пищи может привести к закупорке дыхательных путей, а заброс кислого содержимого желудка в легкие (аспирация) - вызвать тяжелую пневмонию. Теперь же, когда большинство кесаревых сечений делается под эпидуральной, или спинальной анестезией, благотворное воздействие более либеральных правил перевешивает риск осложнений. Как следствие, сокращается число операций. Примечательно, что единственный случай аспирации, зарегистрированный за десять лет в больнице Северного центрального Бронкса (штат Нью-Йорк) пришелся как раз на те полгода, когда запрещалось давать еду и питье во время родов (9). Также заслуживает внимания тот факт, что в Голландии, где 30% родов происходит на дому (и женщина постоянно имеет свободный доступ к холодильнику), уровень материнской смертности - менее 10 на 100 000 родов, а количество кесаревых сечений - около 10%.
Даже если в ближайшем будущем возродится интерес к физиологии родов, нам нужно будет все же признать, что пищевые потребности рожающей женщины слишком сложны, чтобы их мог контролировать помогающий в родах специалист. Вообще говоря, родами управлять нельзя. Женщины должны полагаться на свои ощущения, а не на то, что они прочитали в книгах или от кого-то услышали. Советовать рожающей женщине поесть макарон или добавить меда в чай так же неразумно, как вводить запреты. Единственная рекомендация, которую мы можем дать - избегайте давать рекомендации!

Литература

1. - Odent M. Laboring women are not marathon runners. Midwifery today 1994; 31: 23-26.
2. - Cram Elsberry C, Shulman J, Moore DS. Nutrition in labour. Paper presented at the International Confederation of Midwives 23rd Congress in Vancouver, 1993.
3. - Paterson R, Seath J, Taft P. Wood C. Maternal and foetal concentrations in plasma and urine. Lancet 1967; ii: 862-5.
4. - Lawrence GF, Brown VA, Parsons RJ. Foetal maternal consequences of high dose glucose infusion during labour. Br J Obstet Gynaecology 1982; 89: 27-32.
5. - Morley GK, Mooradian AD, Levine AS, Morley J. Mechanism of pain in diabetic peripheral neuropathy. Am J Med 1984; 77: 79-82.
6. - Kenepp NB, Shelley WC, et al. Fetal and neonatal hazards of maternal hydration with 5% dextrose before caesarean section. Lancet 1982; ii: 1150-52.
7. - Hazle NR. Hydration in labour: is routine intravenous hydration necessary? Journal of nurse-midwifery 1986; 31(4): 171-76.
8. - Singhi S, Kang EC, Hall J.St.E. Hazards of maternal hydration with 5% dextrose. Lancet 1982; ii: 335-6.
9. - Ludka L. Fasting during labour. Paper presented at the International Confederation of Midwives 21st Congress in The Hague, August 1987.

Перевод с английского Глава публикуется в сокращенном варианте с согласия автора.

* Перепечатывание любой части текста возможно только с согласия автора и переводчика

Древо и плод

(Отрывок из главы 20 "Об общепринятых идеях" книги М.Одена "Кесарево сечение")

Согласно западноевропейской древней деревенской мудрости, ребенок во чреве матери подобен плоду на дереве. Не все плоды на одном и том же дереве созревают одновременно. Плод, собранный до наступления зрелости, никогда не будет достаточно хорош в пищу, а кроме того, он скоро портится. То же касается и ребенка (28). Иначе говоря, хорошо известно, что некоторым младенцам нужно больше времени, чтобы "созреть", то есть подготовиться к рождению.
В наше же время женщинам, ожидающим ребенка, напротив, сообщают очень точную дату будущего рождения. Все время беременности они пунктуально посещают специалиста-медика по заранее установленной схеме. В эпоху медикализированного ведения беременности продолжительность вынашивания ребенка исчисляют с повышенной точностью: в неделях от начала последней менструации, а не в месяцах от зачатия. Задолго до родов женщину предупреждают, что если роды не начнутся к определенной дате, их будут "стимулировать". Первое следствие такого подхода - то, что во многих больницах более четверти родов вызываются искусственно. Второе следствие - все больше женщин сомневаются в том, что способны начать рожать сами, без помощи врачей.
Искусственно вызванные роды протекают труднее, чем спонтанные. Как правило, при таких родах приходится применять эпидуральную анестезию и внутривенное введение окситоцина, вслед за которыми зачастую вмешательства множатся лавинообразно: вакуум-экстракция, щипцы или экстренное кесарево сечение. Эпидемия искусственного возбуждения родов - один из факторов, за счет которых растет количество операций кесарева сечения по всему миру.
Эта эпидемия разразилась из-за статистики. Если рассмотреть очень большое число родов, то становится очевидным, что наибольший процент благополучных исходов приходится на сроки от 38 до 40 недель. Для родов, наступивших на 41-й неделе и позже, статистика хуже. Из этих статистических данных делают примитивный вывод: "Если мы будем, не мудрствуя, возбуждать роды всякий раз, когда беременность длится больше определенного срока (для многих больниц - 41 недели), то мы тем самым исключим возможность страдания плода и даже избегнем летальных исходов у переношенных детей".
Действительно, возможность фатальных последствий при перенашивании - не домысел, но ее обычно переоценивают. Ее нужно сопоставлять с последствиями, которыми чревато искусственное возбуждение родов. Разумно ли стимулировать каждые четвертые роды, чтобы спасти одного ребенка из тысячи? Возможны ли более избирательные стратегии? Да, возможны.
Чтобы постепенно вытеснить господствующие ныне убеждения и подходы, абсолютно применима аналогия с деревом и плодами. Не все плоды созревают в один день. То же самое относится к детям. Следует отдать предпочтение индивидуальному, избирательному подходу. Мой опыт убеждает меня в том, что такой подход не утопичен. Принцип его прост. После определенной даты (например, 41 недели) день за днем отслеживается состояние ребенка. Пока он чувствует себя хорошо, можно подождать. С того момента, когда начались эти ежедневные наблюдения, в расчет принимается только самочувствие малыша - каким бы ни был срок беременности. В подавляющем большинстве случаев наступает день, когда роды начинаются самопроизвольно и появляется на свет совершенно здоровый малыш. Если кожа у него шелушится, значит, он был переношен.
Чтобы удостовериться, что плод находится вне опасности, можно сочетать ряд методов. Беременной женщине не составит труда каждый день приблизительно оценивать частоту шевелений малыша. Если имеет место разительное изменение по сравнению с предыдущим днем, это тревожный сигнал. Медикам, со своей стороны, нетрудно будет проводить повторные клинические исследования и ультразвуковое сканирование. Пока количество околоплодной жидкости в полости матки достаточное, это почти гарантия, что плод вне опасности. Мы живем во времена, когда большинству будущих мам за время беременности без необходимости многократно назначают УЗИ. Эти УЗИ малоинформативны в сравнении с тем, что может извлечь опытный практикующий специалист из клинического осмотра и беседы с будущей мамой. Парадоксально, но в период близящихся родов многие врачи как раз, напротив, неохотно проводят повторные УЗИ, даже когда прошел срок. А ведь как раз в это время УЗИ могло бы давать неоценимую информацию, имеющую огромное практическое значение. Индивидуальный подход можно прекрасно сочетать с ныне мало применяемой простой и недорогой процедурой амниоскопии (визуального исследования околоплодных вод. - Прим. перев.) и в дополнение к этому активнее использовать после так называемой даты предполагаемых родов гормональные исследования*, интерес к которым тоже постепенно снижается.
Что предпринять, если внезапно околоплодные воды стали убывать, и ребенок, похоже, начинает страдать, а роды так и не начались? На мой взгляд, самое разумное - это без промедления делать кесарево сечение. Главная задача - избежать необходимости хирургического вмешательства по неотложным показаниям в последнюю минуту. При описанном подходе искусственное родовозбуждение станет явлением исключительно редким, а число кесаревых сечений по причине перенашивания будет неизмеримо меньше, чем если всем женщинам станут рутинно провоцировать роды на 41-й неделе.
Одно из отрицательных последствий господствующих в наши дни методов - то, что женщина не может спокойно прожить последние дни беременности. Ее преследует угроза того, что если роды не начнутся самопроизвольно к указанной дате, то их будут возбуждать искусственно. Такое эмоциональное состояние, пожалуй, будет еще больше отдалять начало родов. Некоторые женщины пытаются ускорить наступление родов немедицинскими способами, не всегда отдавая себе отчет, что любое ухищрение, которое приведет к желаемому результату (от акупунктуры до коитуса), вызовет родовую деятельность до того, как младенец подаст сигнал о том, что он "созрел". Некоторые методы однозначно неприятны и даже опасны, как, например, касторовое масло.
Преодоление укоренившихся идей, порождающих такие методы, могло бы стать первым шагом к увеличению числа родов, сопровождаемых излиянием коктейля из гормонов любви.

*Для диагностики обычно определяется содержание в крови эстриола, плацентарного лактогена и прогестерона, уровень которых при истинном перенашивании достоверно снижается по сравнению с нормой для данного срока, указывая на плацентарную недостаточность и нарушения состояния плода. Также информативны показатели кортизола, ХГЧ и альфа-фетопротеина.

Литература
28 - Jacques Gelis. L'arbre et le fruit. Fayard. Paris 1984 (the English translation of the title does not refer to the analogy : 'History of childbirth : Fertility, Pregnancy and Birth in early modern Europe)
Перевод с английского Глава публикуется в сокращенном варианте с согласия автора.